杨浦区优韵俱乐部成员信息
发布时间:2012-05-17   浏览次数:185

一、基本信息

 

配偶姓名

 

文化程度

 

 

 

 

工作单位

女方户口地址

男方户口地址

联系电话

 

 

 

 

 

二、健康信息

身高(cm)

体重(kg)

血压(mmHg)

过敏情况

烟酒嗜好

 

 

 

 

 

 

三、一级预防信息

1、怀孕准备

半年内怀孕

一年内怀孕

二年后怀孕

不准备生育

 

 

 

 

2、孕前筛查

日期

医院

结果

备注

 

 

 

 

3、咨询指导

专家指导

上课培训

宣传品

其他

 

 

 

 

 

 
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