一、基本信息
姓 名
配偶姓名
年 龄
文化程度
工作单位
女方户口地址
男方户口地址
联系电话
二、健康信息
身高(cm)
体重(kg)
血压(mmHg)
过敏情况
烟酒嗜好
三、一级预防信息
1、怀孕准备
半年内怀孕
一年内怀孕
二年后怀孕
不准备生育
2、孕前筛查
日期
医院
结果
备注
3、咨询指导
专家指导
上课培训
宣传品
其他
